医源性血管损伤（Iatrogenicvascularinjury，ⅣJ）是在诊断和治疗疾病的过程中发生的血管损伤。随着血管外科知识的普及和技术提高，由于手术操作失误和解剖不清所致的严重大血管损伤大为减少。但各种血管侵入性操作和介入手术所致的医源性血管损伤发生率却逐年升高，同时腹部手术造成的血管损伤也不少见。
医源性血管损伤按损伤原因可分为四类：（1）外科手术所致的血管损伤；（2）腔内治疗所致的血管损伤；（）放射治疗所致的血管损伤；（4）药物注射治疗所致的血管损伤。主要的血管损伤方式有：血管破裂或闭塞，假性动脉瘤，动静脉瘘，动脉夹层和血管内异物等。
血管破裂或闭塞的处理
5%左右的血管损伤在术中可以及时发现，对于术中发现的血管破裂性损伤，出血量往往较大，但切忌术中忙乱而盲目的钳夹止血，导致损伤的进一步扩大。可使用无损伤血管阻断钳，迅速控制出血点，对于小的破口，可直接予以prolene线进行缝合，对于较大的破口，可先分离出损伤处两端的血管予以控制，依据血管损伤的程度选择补片、间置、旁路移植术修复损伤血管。如损伤血管的近远端难以分离，或由于各种原因缺乏血管外科相关器械，可通过破裂口置入球囊或者foley氏球囊尿管阻断血流。对于术中未能及时发现手术引起的血管破裂，术后需依据相应的临床表现和一些必要的特殊检查，进而了解病变部位、血管损伤的性质、病变近远侧血管流入流出情况，从而制定合理的治疗方案，包括损伤部位的修复、动脉栓塞、覆膜支架的植入等。
手术引起的血管闭塞，如为缝扎所致，可迅速剪开缝线，视血管通畅情况决定是否需要重建。对于血管大段缺失的患者，可迅速应用自体或者人工血管进行重建。对于由于动脉血栓形成所致的动脉闭塞，可及时予以切开取栓或者放置溶栓导管来解决。对于血管吻合导致的血管狭窄或者闭塞，则可以根据情况及时进行重新吻合，必要时也可尝试球囊扩张。
假性动脉瘤的处理
手术区域的搏动性肿物往往提示假性动脉瘤的形成，彩色多普勒超声检查往往能明确诊断，但进一步的血管造影检查（包括CTA，MRA和DSA）往往能提供更准确的解剖信息。其处理方式主要包括以下几种。
（1）加压治疗。对于极小动脉破口所致的较小的假性动脉瘤（1.5cm以下）或瘤颈较狭长的假性动脉动脉瘤，部分可自愈。治疗方法是使患侧肢体伸直并制动，加压包扎，人工按压后加压包扎或运用各种压迫器具进行压迫，往往能够治疗成功。但对于较大的假性动脉瘤不推荐该方法。
（2）超声引导下加压治疗和注射凝血酶栓塞治疗。年Fellmeth首次提出超声引导下的加压治疗法，此后该方法逐渐成为治疗假性动脉瘤的首选，但该方法存在以下缺点：治疗持续时间长；长时间加压造成肢体不适；成功率比较低，约75%，对于抗凝治疗患者其成功率更低。为此，从年起有许多研究者开始采用超声引导下注射凝血酶栓塞治疗假性动脉瘤。研究表明：栓塞疗法的成功率高达94%-%，而并发症发生率约为2%。该方法是在超声引导下穿刺假性动脉瘤，在按压近端动脉减少血流后通过穿刺针向假性动脉瘤腔注射凝血酶，如超声显示瘤腔内血栓形成则提示手术成功，如不成功可再加大凝血酶注入剂量，最多不超过u。该方法操作简单，患者痛苦小，并发症发生率低，可作为首选治疗方法。
（）手术治疗。对于瘤体较大、前述治疗方法不能闭合或是患者出现动脉瘤破裂出血、神经、静脉和周围组织压迫症状、伤口感染或是肢体远端缺血时，应考虑手术治疗：切除假性动脉瘤并进行血管重建。
（4）覆膜支架腔内修复术。近年来随着腔内技术的不断发展，覆膜支架修复假性动脉瘤被越来越多的临床工作者应用。该方法创伤小，痛苦低，恢复快，并发症低。腔内修复后可同期清除血肿。随着周围动脉覆膜支架工艺水平的进一步提高，采用腔内技术修复治疗医源性假性动脉瘤和动静脉瘘的成功率也将会越来越高。
动静脉瘘的处理
医源性动静脉瘘通常与外科操作失误、血管造影或者静脉内导管置入有关。动静脉瘘患者在体检时可扪及震颤，瘘口近端可以发现动脉扩张和搏动的静脉，虽然彩超、CTA和MRA可诊断出动静脉瘘，但血管造影才是诊断的金标准，能明确动静脉瘘的部位，有经验的医师诊断错误率应该小于％。但应注意，创伤性动静脉瘘在损伤早期进行血管造影时常不能被发现，而在随访期进行血管造影才能得到诊断，这是由于损伤早期血管痉挛，血肿压迫造成。
早期明确破口的动静脉瘘可行手术治疗，局部血管的分离并切除瘘口重建动静脉，效果良好。但对于时间较长的动静脉瘘，由于长期的静脉高压，局部静脉明显扩张，管壁变薄，血流速度快，手术分离往往非常困难，不仅出血难以控制而且容易损伤周围组织和器官。腔内治疗在处理该问题上有非常大的优势，主要方法有栓塞治疗和覆膜支架。栓塞治疗是治疗创伤性动静脉瘘的基本方法，成功治疗的关键是封闭所有供给瘘口的动脉。因此只有准确完备的造影检查，才能确保栓塞成功。近年来覆膜支架的引入扩大了经血管治疗的适应证，其用于治疗相对大的血管的动静脉瘘效果良好，动静脉瘘可持久封闭。
动脉夹层和血管内异物的处理
动脉夹层是由各种原因造成的内膜撕裂所致。夹层形成后主要表现为远端动脉搏动减弱或消失和局部缺血的特征。对于术中发现的球囊扩张引起的动脉夹层，应迅速进行血管造影找到破裂口，予以裸支架贴覆内膜或应用覆膜支架修复。如术后发生动脉夹层，其处理与否取决于夹层造成的缺血程度。如怀疑主动脉夹层，最好急行主动脉造影，了解撕裂口、夹层的范围和流入流出道的情况。手术方法取决于夹层的部位和范围，长段者可行旁路手术，短段者可行内膜切除、补片成型和球囊扩张支架成形术。对于撕裂口较大、夹层进展和范围较广的主动脉夹层患者，可予以覆膜支架腔内修复。
血管内异物多见于介入操作过程中的失误，也有器械设计上的问题。多见于以下几种情况：导管、导丝打折或折断于血管内；血管内植入物、导丝脱落在血管中。预防血管内异物应注意以下几点：避免重复使用介入性耗材、避免粗暴操作、植入物放置前精确测量血管内径以及规范介入操作流程等。一旦出现血管内异物，应及时通过抓捕器或者手术切开取出异物，切忌存侥幸心理进行隐瞒将异物留在体内，进而导致栓塞、继发血栓形成和穿破血管或心脏壁，继而引发严重的脏器功能受损，甚至危及生命。
总之，医源性血管损伤的原因虽然很多，但主要还是因为操作和解剖不规范、不细致所致，手术医师应加强责任心和术前的精心准备和手术设计，选择合适的器械从而使其发生率降到最低。医源性血管损伤一旦发生，要尽早发现，尽快诊断，及时正确处理，以减轻病人的病痛，改善预后。
作者：医院血管外科刘勇
来源：好大夫在线
《血管与腔内血管外科杂志》
.12.29
《血管与腔内血管外科杂志》
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